お問合せ

ご意見やご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。

※必須のマークがある項目は必須入力となっておりますので必ずご入力ください。

お名前	※匿名・仮名でも可
メールアドレス	※メールで返信を希望の方はご記入ください。 ※お問い合わせが完了しますと、受付確認メールを自動送信いたします。もし、受信確認メールが届かない場合は以下の項目をご覧ください。 1.携帯電話のメールアドレスからのお問い合わせの場合受信拒否設定の解除もしくは弊社ドメイン「imari-hifuka.com」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いします。 2. ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合メールアドレスをご確認の上、お問い合わせフォームより再度お問い合わせを御願いいたします。
必須お問合せ	※確認画面は表示されません。上記内容にて送信します。 ※プライバシーポリシーページはこちら

当サイトのフォームを利用した当院への売り込みは、ご遠慮いただいております。

当フォームは、患者様からの連絡やお悩みなどのお問合わせを目的として設置したものです。
サイトポリシーの記載通り、当フォームを利用した売り込みは、ご遠慮いただきますようお願いいたします。

送　信クリア